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北京协和医院安宁缓和医疗组系列讲座(八)

发布时间: 2019-08-11? 来源:本站原创 作者:admin

  琉璃雨细垂纤草,水面风回聚落花,七月初的北京,骄阳似火,酷暑难当,伴随细细小雨的到来,增添了一丝丝清爽,北京协和医院安宁缓和医疗组系列讲座第八讲于2019年7月10日举行。本次讲座由北京协和医院缓和医疗组组长宁晓红教授主持,特邀北京协和医院内科ICU江伟医生为大家讲述《从ICU医生的角度看缓和医疗》。本讲座依旧座无虚席,吸引了众多我院及院外医护人员、照料机构的相关人员及安宁疗护志愿者等参加。

  江伟医生,毕业于北京协和医学院临床医学八年制专业,长期致力于各种内科危重症的临床和教学工作。2011年在美国UCSF访问期间接触到缓和医疗。作为重症患者诊治的参与者和临终过程的见证者,对ICU的意义和价值进行了深入思考,挽救过不少垂危的生命,也劝阻过大量不合理的ICU入住需求。

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  江伟医生首先回顾了自己两次上央视的经历。第一次是受宁晓红教授团队邀请参加录制CCTV10播出的《透过故事看生死》,当了回“反面典型”---以专业人员的身份向民众展示标准的有创抢救是什么样子的,心外按压、电除颤、气管插管是如何操作的,是多么“痛苦”和“恐怖”的经历。第二次上央视是因为今年三月在东单体育馆利用心肺复苏术成功抢救打篮球大叔,接受著名评论员白岩松采访,强调每个人都应该学会急救知识。同样的抢救措施,用在不同的场合,意义大不相同。同时还提到白岩松老师在今年的全国重症年会上作主旨演讲,题目是《医学与道德》,其中重点阐述的就是重症医学也需要人性关怀。

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  之后,江伟医生简单介绍了ICU的职责,给大家推荐了之前写过的关于ICU的科普文章,概述了ICU收治患者的决策原则。然后,江伟医生分享了三个真实的病例并借助案例解析ICU里的安宁缓和医疗、临床决策等话题。

  第一个病例是个小伙子,车祸后导致胰腺损伤和脾破裂,转至我院后反复出现腹腔大出血、失血性休克,历经3次急诊手术、总计一万多毫升的输血、数次介入置管冲洗引流,历时一年多,虽然治疗过程很艰辛,但后期已经能够恢复至生活自理,前后总共花费200万左右。回想整个治疗过程,如果在任何一个阶段,医生、患者或者家属的治疗意愿不坚定,在还有“一线”生机的时刻退缩,都不可能换来小伙子的回归家庭和社会。

  第二个病例称为“多管齐下显奇效”,高龄男性,102岁,因为“肺部感染、呼吸衰竭、感染性休克”收入ICU,他的特别之处在于四肢和躯干多发水疱伴破溃,破溃面积达体表面积95%以上,医护人员针对皮肤破溃采取各种措施,耗费大量时间精力,同时给予常规的机械通气、俯卧位通气、床旁血滤、抗感染等治疗,最终在第8周时皮肤明显好转,而患者却在入院第10周死于又一次肺部感染。

  第三个病例,男性,86岁,因“呼吸衰竭、感染性休克”转至ICU,行气管插管、呼吸机辅助通气,后因咳痰无力行气切,治疗近2个月后病情得到控制,转至基层医院继续康复锻炼,患者儿子对治疗过程非常满意,但仅仅不到1个月后就因为肠梗阻继发消化道出血而迅速离世,儿子这时候开始思考之前的努力到底值不值,看到患者这么受罪,表示以后自己绝对不会同意气切的,其实平静的去了也很好。

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  由这三个病例,江伟医生引入了如下思考:1、ICU治疗的限度是什么?2、高龄患者是否可以收入ICU?3、家属是否真的能理解高龄患者入住ICU的体验和预后?4、ICU里如何实施缓和医疗?

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  广义上来说,缓和医疗的照顾对象是生存期有限的患者(晚期恶性肿瘤、终末期器官功能衰竭),目的是帮助终末期病人获得最好的生存质量、帮助这些患者的家人度过这个极其苦难的时期,通过镇痛、控制各种症状,减轻精神、心理、灵性痛苦。江伟医生提到肿瘤患者的死亡质量是相对较高的,推荐两本书给大家《当呼吸化为空气》、《追逐日光》,与他们相比,ICU的其他患者常常死得无比痛苦。

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  在ICU临终患者的照顾方面,美国还是更加人性化。江伟医生介绍了“三个愿望(Three Wishes)”的研究(文献来源:Cook D,et al. Ann Inter Med.2015;163:271-279),该研究统计ICU临终患者的愿望,比如灵性需求、床旁婚礼、早餐会、音乐、鲜花、捐献器官、孩子工作落实等等。在国内医护人员的工作重点在于治疗躯体疾病,而病人本人的愿望往往被忽视。三个愿望的意义在于:1.有助于临终照顾、鼓励个体化照顾、重视死亡进程;2.对医生和护士的正面作用,团队协作、减弱ICU工作的消极影响;3.对家庭的正面作用,帮助家庭缅怀并建立新的回忆,帮助家庭积极接受。

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  最后江伟医生介绍了重症学界顶级期刊ICM近期发表的ICU缓和医疗十大金句(文献来源:Edwards JD, et al. Intensive Care Med.2017;43(1):83-85),其核心思想包括:缓和医疗在ICU中的实施是必须的、有用的,不仅对患者和家属,也是对医护人员。

  江伟医生的演讲结束后,现场听众对插管与不插管的问题继续展开激烈讨论,也有老师提问如何实施拔管、镇静药物剂量等实际问题。一个有缓和医疗理念和实践能力的医生最重要、最大的能力是能够解除危机,包括人际关系等、安宁疗护的护士的监测死亡历程及舒适目的,大量人际、伦理、道德、法律等等,是一个综合的素质。

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  宁教授最后发言,在我们中国既没有安宁缓和医疗专科医生,也没有安宁缓和医疗专科护士的情况下,我们的医生/护士该怎么做?每一位医护人员心中都应该有基本的安宁缓和医疗理念,即面对末期、重病病患的时候知道我们需要关注哪些要点,并着手做其中最基本和最重要的,如症状控制,以尊重患者自主愿望为原则指引的沟通和决策,对死亡的准备和讨论等。遇到困难时,可以请安宁缓和医疗组会诊一起想办法帮助。目前,我院的很多医生知道在需要的时候可以请缓和医疗组会诊。

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  “活”不是唯一的成功指标,当生命无法挽留时,让患者/家人没有痛苦和遗憾,生死两相安是最大的成功。

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